医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，确保医保基金运行安全，是重大民生问题，更是重大政治任务。2022年，我市深入推进定点医疗机构使用医保基金专项整治工作，“全覆盖”开展一般违法违规问题清零行动，“盯重点”组织专项检查，“管长远”建立完善监管机制，挽回医保基金损失5565.34万元，行政处罚案件56例，有效增强了人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

提高认识 “高起点”部署专项整治

充分认识到专项整治是国家飞检移交，省委、省政府专项部署，涉及到人民群众切身利益的一项政治任务。

2022年5月18日，全省召开专项整治视频会议后，我市迅速召开专项整治动员部署会，根据省里要求，我市综合制订《全市定点医疗机构使用医保基金和“三假”问题专项整治实施方案》，部署“三假”专项整治、一般违法违规问题清零、医用高值耗材专项整治、提升定点医疗机构内控管理质效和提升基金监管能力等“五个专项行动”。与此同时，市公安局成立公安系统专项整治工作专班；卫健部门印发清廉医院建设实施方案；市场监管部门印发《医疗乱象和打击欺诈骗保专项治理行动方案》和《医用高值耗材专项整治实施方案》协同开展专项整治。

强化组织领导。强化市打击欺诈骗保领导小组联席会议制度，完善领导小组成员单位定期碰头工作机制，充分调动各成员单位专业力量，推进专项整治工作。先后召开三次市级领导小组联席会议，部署全市专项整治工作，听取成员单位和县（市、区）推进情况，解决工作中存在的问题。

强化考核督办。经市政府常务会议专题研究，将这次专项整治工作纳入政府月度重点调度内容，对各县（市、区）工作进展情况实行按月通报督办。同时，将其纳入年度综合考核范围。

聚力自查 “全覆盖”推进对照整改

全面开展一般违法违规问题清零行动，对2019年以来检查发现的物价收费、医疗管理、医保管理等类型的问题组织自查整改销号。

全面动员部署。召开全市定点医疗机构专项整治自查整改动员会，将省局汇总的114个常规违规问题印发全市所有定点医疗机构，要求对2020年1月以来发生的医保基金结算费用开展对照自查。

建立清单台账。对全市定点医疗机构自查问题采取清单化管理，全市所有定点医疗机构均建立自查问题清单台账。

督促整改销号。加强专项整治政策宣传，严格落实自查整改期限结束前主动足额退回违法违规所得、全部整改到位的定点医疗机构，依法依规免于处罚的规定，督促全市定点医疗机构主动退回医保资金，对自查发现问题实行挂号整改。截至规定时间前，全市定点医疗机构主动退回医保基金735万元。同时，完成全市自查发现572个问题整改。

紧盯重点 “专业化”布置专项检查

严格按照专项整治部署的骨科高值耗材、血液透析等重点领域的检查要求部署全市专项检查工作。

狠抓业务培训。组织监管人员参加国家医保局飞行检查视频培训，系统学习骨科高值耗材、血液透析、心内科介入治疗、集中采购等检查技巧。邀请国家医保局基金监管专家库专家、大数据分析专家、DIP付费方式改革专家和法律专家进行面对面培训，增强监管能力。

组建专业化队伍。抽调医保政策、骨科临床、影像学、财务、大数据分析等方面专家组建专项检查工作组，确定骨科手术使用的“钉”“板”“融合器”等高值耗材以及血液净化领域的“血液透析”“血液灌流”“血液透析滤过”等项目使用医保基金情况作为检查重点。

强化综合检查。医保部门牵头对定点医疗机构进行了骨科高值耗材和血液透析领域的专项检查，查出“空心钉”串换“普通钉”、虚记多记材料个数、重复收取透析治疗费等问题，涉及金额78万元，全部追回，违规问题全部立案调查。市场监管部门组织开展医疗服务收费、药品监督抽验、医疗器械风险隐患排查、特殊药品流通环节等专项检查，排查医疗器械批发企业30余家、医疗机构110余家，检查药品零售经营企业60余家，进行药品监督抽检120余批次，对发现的7家医疗机构存在重复收费、不执行政府定价等违法行为予以立案，没收违法所得55.28万元，罚款2.67万元。

修炼内功 “长效化”建立内控机制

内化于心，外化于行，固化于制。我市准确把握长短结合，督促内控监管，夯实定点医疗机构规范使用医保基金、维护基金安全的主体责任。

建立内控制度。全市所有定点医疗机构均设置专职医保管理工作人员。在全市二级及以上定点医疗机构成立医保基金监管工作委员会，建立医保政策宣讲、内部病历抽审、违规问题追责到人、廉政风险点排查、临床门诊医生专项谈话等制度，强化医保基金内控监管。

开展督促检查。以建立医保管理制度、健全医保管理部门、建立内部审核制度等指标为重点内容，对医疗机构进行考核。考核得分情况与年度费用结算、年底费用清算和来年医保定额分配等挂钩。

强化党建引领。我市持续推进清廉医院建设，从严从紧开展党规党纪教育，分层次有针对性开展规范学习，持续抓风险岗位“关键少数”，开展各类廉政培训150余场，医院警示教育覆盖率100%。

专项整治中，我市以此为契机，进一步夯实了医保基金监管的基础：组建专职机构——荆门市医保基金核查信息中心，上线智能监控——可对全市128家定点医疗机构发生的涉及医保基金的费用进行在线自动审核，建立联动机制——全市打击欺诈骗保领导小组建立了定期召开会议、联合惩处和医保基金优先退回等工作机制，强化社会监督——印发《荆门市医保基金社会监督管理办法》，畅通社会监督员举报反馈渠道。

一年来，我市出动执法人员7061人次，对全市定点医疗机构开展的专项检查实现100%全覆盖，合计挽回医保基金损失5565.34万元。其中，通报批评789人，诫勉谈话466人，下达卫生监督意见书715份，行政处罚案件56例，停业整顿45家；全市移交公安部门案件线索6条，共立案5起，抓获犯罪嫌疑人5人，移送起诉4人，专项整治高压态势基本形成，基金监管整体环境大为净化，群众利益得到有力保障。

强强联合 “组合拳”开展复查抽查

针对全市128家定点医疗机构自查自纠发现的问题，在督促其主动退回医保基金的基础上，全市组建17个工作专班对定点医疗机构进行复查抽查。

开展数据分析。提取全市排名靠前的26家二级及以上定点医疗机构2020年1月至2021年11月的医保结算数据进行大数据分析，合计筛查疑似问题线索280余条。

联合飞行检查。建立我市医保基金飞行检查工作机制。由市医保局牵头，联合卫健、市场监管等部门，抽调医疗、医药监管、大数据分析、财务审计等方面的专家，组建市级飞行检查工作组，采取“双随机、一公开”的方式完成6家定点医疗机构的飞行检查。合计查出问题数53个，涉及医保基金427.12万元，全部予以追回，涉及违规的41个问题全部立案查处。

强化问题处理。针对专项整治查处的121个典型案例，对公立医疗机构违规问题进行主要负责人约谈和行业处理，对涉及公职人员的由纪委监委介入调查，涉及违法犯罪的，由公安部门开展立案侦查。市卫健部门结合医疗领域的专项整治行动，打击和治理欺诈骗保、医疗诈骗、不合理医疗检查等行业乱象。专项整治期间，通报批评789人，诫勉谈话466人，下达卫生监督意见书715份，停业整顿45家，行政处罚27家医疗机构，罚款55.11万元。全市移交公安部门案件线索6条，共立案5起，抓获犯罪嫌疑人5人，移送起诉4人。

强化保障 “实基础”健全监管体系

高度重视医保基金监管的基础性建设，将编办、财政、审计等部门纳入全市打击欺诈骗保领导小组成员单位，明确其提供保障支持、夯实监管基础的职责。

组建专职机构。在省级各部门的大力支持下，经市委同意，市委编办批准成立荆门市医保基金核查信息中心，在全省地级市中第三个组建。

上线智能监控。上线医保智能监控系统，监控范围覆盖全市所有医保定点医疗机构。运用24条智能审核规则，对全市128家定点医疗机构发生的涉及医保基金的费用进行在线自动审核，发现违规问题金额228万元。

完善资金保障。财政部门将医保基金监管经费纳入财政保障，通过政府购买服务的方式，引进泰康人寿、东软公司、国新健康公司协助开展医保飞行检查、违规问题大数据分析和医保智能监控体系建设。

建立联动机制。对全市打击欺诈骗保领导小组进行调整，进一步完善医保、市场监管、公安、卫健等部门的直接监管职责，明确编办、财政、审计、民政、人社、税务等部门的保障支持职责。印发领导小组联席会议制度。

强化社会监督。全市聘请人大代表、政协委员、媒体记者、社区管理、参保群众等共计100余人担任医保社会监督员，建立“四走进”工作制度，畅通社会监督员举报反馈渠道。对受理的举报线索，及时组建专班进行调查核实，同时严格按照规定兑现举报奖励政策。

荆门市专项整治典型案例曝光

案件一

参保人全某兰虚假住院骗取医保基金案。参保人全某兰在江苏张家港市第一人民医院以自己的名字为他人办理住院手续，后谎称自己住过院，将张家港第一人民医院开具的“全某兰”名字的发票和住院病历，再次进行报销，骗取医保基金1万元。钟祥市医保局全额追回被骗取医保基金后，将该案件移送公安部门查处。

案件二

参保人李某贵虚构事实骗取医保基金案。钟祥市医保局检查发现，参保人李某贵住院期间隐瞒打架致伤事实，谎称自己骑摩托车受伤，骗取医保金5453.91元。根据钟祥市人民检察院《检察意见书》（鄂荆钟检意[2022]38号）要求，钟祥市医保局追回被骗取基金5453.91元，启动行政处罚程序，对李某贵实行行政处罚。

案件三

荆门市某人民医院涉嫌违法违规导致医保基金支出案。经市医保局调查核实，发现荆门市某人民医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、分解项目收费、超标准收费、重复收费、无医嘱收费等问题，共涉及金额16.64万元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三、六、七款规定作出行政处罚决定，具体如下：1.责令改正，约谈医院分管医保负责人；2.责令退回损失的医保基金，合计16.64万元；3.处造成损失金额2倍罚款，合计33.28万元。

案件四

荆门市某医院涉嫌违法违规导致医保基金支出案。经市医保局调查核实，发现荆门市某医院存在不合理收费、串换诊疗项目收费等问题，共涉及金额14.55万元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三、四款规定作出行政处罚决定，具体如下：1.责令改正，约谈医疗机构分管医保负责人；2.责令退回损失的医保基金，合计14.55万元；3.处造成损失金额2倍罚款，合计29.11万元。

案件五

京山市某大药房涉嫌骗取医保基金支出案。2022年7月，京山市医保局在开展专项检查时发现京山市某大药房明珠花苑分店在进行医保刷卡结算过程中存在“串换药品”行为，共计35起，造成医保基金损失2053.9元。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条之规定，京山市医保局依据相关规定，责令该机构立即改正其违法行为，约谈法定负责人，并作出如下行政处罚：1.警告、通报批评；2.责令退回基金2053.9元；3.处违法金额2倍罚款。

案件六

京山市某大药房有限公司涉嫌骗取医保基金支出案。2022年7月，京山市医保局在开展专项检查时发现京山市某大药房有限公司在进行医保刷卡结算过程中存在“串换药品”行为1起，共计93元。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，京山市医保局依据相关规定，责令该机构立即改正其违法行为，约谈法定负责人，并作出如下行政处罚：1.警告、通报批评；2.责令退回基金93元；3.处违法金额2倍罚款。

案件七

钟祥市某大药房有限公司未按规定保存处方案。2022年6月9日，钟祥市医保局执法人员在开展门诊慢性病定点药店专项检查中,依法对当事人的门诊慢性病病人台账进行检查，现场发现部分门诊慢性病人只有购药费用明细：分别是2022年6月1日，汪某刚购买厄贝沙祖片3盒，16元/盒，共计48元；2022年6月2日，杨某财购买精蛋白重组人胰岛素5支，48元/支，共计240元，无医院开具的处方。该局于2022年6月9日向当事人下达责令改正通知书，要求当事人5日内改正上述违法行为。2022年7月11日，该局执法人员再次对当事人建立门诊慢性病台账进行了检查，发现顾某梅、杨某选2人分别于2022年7月2日和7月7日购买了脑心通胶囊、精蛋白重组人胰岛素，在当事人保管的门诊慢性病台账里仍然没有医院开具的处方。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条的规定，钟祥市医保局决定对当事人作出罚款1万元的行政处罚。

案件八

钟祥市某药房有限公司串换药品案。2022年6月8日，钟祥市医保局执法人员在慢性病定点药店专项检查中，通过查证药店“进、销、存”电子信息管理系统发现：当事人利用部分慢性病人每月结余额度，故意通过药店“进、销、存”电子信息管理系统,将实际销售给慢性病患者的盐酸氨基葡萄糖胶囊、连花清瘟胶囊等6种药品串换成百令胶囊。2022年1月—6月，当事人共串换51盒百令胶囊，单价35元/盒，造成医保基金损失共计1785元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，钟祥市医保局责令当事人改正违法行为并决定对当事人作出如下行政处罚：1.退回违规医保基金1785元；2.罚款8215元。

最高奖20万元，这些欺诈骗保行为可举报!

如何举报？

举报人可以通过电话、信件、上门等方式，向当地医疗保障部门举报，也可以直接向市医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。举报电话24小时受理群众举报。

荆门市医疗保障局举报电话：

0724—8885615

沙洋县医疗保障局举报电话：

0724—8568366

钟祥市医疗保障局举报电话：

0724—4219100

京山市医疗保障局举报电话：

0724—7214008

东宝区医疗保障局举报电话：

0724—2372743

掇刀区医疗保障局举报电话：

0724—8885368

屈家岭管理区社会保障局举报电话：

0724—7418008

（邓欣慧 徐亮）